INFORMATIONS PATIENT
Nom * Prénom * Date de naissance
Adresse
Tél. domicile Portable Mail
Patient hospitalisé * Oui Non Tél. du service
Poids Taille Patient à jeun 6 heures avant / Pas de perfusion glucosée
INFORMATIONS MEDECIN
Nom du médecin *
Tél/Fax *
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DATE DE RENDEZ-VOUS SOUHAITE *
MOTIF DE LA DEMANDE - INDICATION
Détail de votre demande *
RENSEIGNEMENTS - CONTRE INDICATIONS
L’EXAMEN SERA REALISÉ A L’ADRESSE SUIVANTE :
Service de Scintigraphie- TEP, Centre cardiologique du Nord
32 RUE DES MOULINS GEMEAUX93200 SAINT DENIS
TEL ROSERAIE : 01.48.39.45.45 FAX : 01.48.39.43.20
En cas d'annulation ou de modification, merci de vous rapprocher du secrétariat en téléphonant au 01.48.39.45.45
